Pflegegrad beantragen
Der Antrag ist ein Anruf, kein Formular. Entscheidend ist danach der Besuch des Medizinischen Dienstes, und dort zählt nicht die Diagnose, sondern was im Alltag noch allein gelingt.
Diese Seite beschreibt das Verfahren, nicht Ihren Einzelfall. Eine kostenlose und unabhängige Beratung bekommen Sie bei den Pflegestützpunkten und bei der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI, auf die Sie einen gesetzlichen Anspruch haben.
Schritt eins: der Anruf
Rufen Sie bei der Pflegekasse an. Die sitzt bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person, eine eigene Adresse müssen Sie nicht suchen. Ein Satz genügt: Ich beantrage Leistungen der Pflegeversicherung.
Das ist wichtiger, als es klingt, denn das Datum dieses Anrufs ist der Stichtag. Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gezahlt, nicht ab dem Tag der Begutachtung. Warten Sie also nicht, bis alle Unterlagen beisammen sind, das Formular kommt danach von allein.
Antragsberechtigt ist die pflegebedürftige Person. Angehörige können anrufen und den Antrag anstoßen, für alles Weitere brauchen sie eine Vollmacht oder eine Betreuung.
Schritt zwei: das Pflegetagebuch
Zwischen Antrag und Begutachtung liegen meist einige Wochen. Nutzen Sie die Zeit für ein Pflegetagebuch, und zwar über mindestens eine, besser zwei Wochen.
Der Grund ist ein sehr praktischer: Der Gutachter kommt für ein bis zwei Stunden an einem Vormittag. Er sieht die Nacht nicht, nicht den schlechten Tag, nicht die dreimalige Erinnerung an die Tabletten. Was Sie nicht aufgeschrieben haben, kommt in der Regel nicht vor.
Notieren Sie täglich, wobei geholfen werden musste, wie lange und wie oft. Auch Anleitung und Beaufsichtigung zählen. Jemandem beim Anziehen zusehen und die Reihenfolge sagen ist Hilfe, auch wenn keine Hand angelegt wird.
Formulare dafür gibt es kostenlos bei jeder Pflegekasse und bei den Pflegestützpunkten. Ein liniertes Heft tut es genauso.
Schritt drei: der Besuch des Medizinischen Dienstes
Bei gesetzlich Versicherten kommt der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten Medicproof. Der Termin wird angekündigt, in der Regel schriftlich mit Vorlauf.
Sorgen Sie dafür, dass eine vertraute Person dabei ist, am besten die, die auch pflegt. Das ist der wichtigste einzelne Rat auf dieser Seite. Pflegebedürftige neigen dazu, sich zusammenzureißen und Fragen zu bejahen, die sie eigentlich verneinen müssten. Das ist keine Absicht, sondern Höflichkeit und Stolz, und es kostet regelmäßig einen halben Pflegegrad.
Halten Sie bereit: das Pflegetagebuch, aktuelle Arztbriefe und Befunde, die Medikamentenliste, Ausweise über Schwerbehinderung, vorhandene Hilfsmittel.
Und schönen Sie nichts. Es geht nicht darum, sich schlechter darzustellen, sondern darum, den normalen Tag zu schildern, nicht den besten.
Was der Gutachter bewertet
Nicht die Krankheit, sondern die Selbstständigkeit. Zwei Menschen mit derselben Diagnose können unterschiedliche Grade bekommen, weil der eine noch allein zurechtkommt und der andere nicht. Bewertet wird in sechs Bereichen, die unterschiedlich stark zählen:
| Bereich | Anteil | Worum es geht |
|---|---|---|
| Mobilität | 10 % | Aufstehen, Umsetzen, Treppensteigen, Fortbewegen in der Wohnung |
| Geistige und kommunikative Fähigkeiten | 15 % | Örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern, Entscheidungen treffen, Gespräch führen |
| Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 15 % | Nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe, Weglaufneigung |
| Selbstversorgung | 40 % | Waschen, Ankleiden, Essen, Trinken, Toilettengang |
| Umgang mit Krankheit und Therapie | 20 % | Medikamente, Verbände, Arztbesuche, Umgang mit Hilfsmitteln |
| Alltagsleben und soziale Kontakte | 15 % | Tagesablauf gestalten, Ruhen und Schlafen, Kontakte pflegen |
Von den Bereichen zwei und drei fließt nur der höhere Wert ein, nicht beide. Deshalb ergibt die Spalte zusammengerechnet mehr als hundert Prozent.
Aus den Punkten aller Bereiche entsteht ein Gesamtwert zwischen 0 und 100. Er bestimmt den Grad:
| Punkte | Pflegegrad |
|---|---|
| 12,5 bis unter 27 | Grad 1 |
| 27 bis unter 47,5 | Grad 2 |
| 47,5 bis unter 70 | Grad 3 |
| 70 bis unter 90 | Grad 4 |
| 90 bis 100 | Grad 5 |
Schritt vier: der Bescheid
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Versäumt sie die Frist ohne triftigen Grund, steht Ihnen für jede angefangene Woche Verzögerung ein Betrag von 70 Euro zu. Das ist wenig bekannt und muss meist angemahnt werden.
Mit dem Bescheid kommt auf Wunsch das Gutachten. Fordern Sie es immer an, auch wenn der Grad passt. Nur darin steht, wie die einzelnen Punkte vergeben wurden, und nur damit lässt sich später beurteilen, ob sich ein Höherstufungsantrag lohnt.
Wenn der Grad zu niedrig ist
Etwa jeder dritte Widerspruch führt zu einer Änderung, das ist eine hohe Quote. Ein Widerspruch lohnt sich also, wenn Sie das Gutachten gelesen haben und Punkte vermissen.
- Vier Wochen Frist ab Zugang des Bescheids. Ein formloses Schreiben genügt zunächst, die Begründung können Sie nachreichen.
- Gutachten anfordern und durchgehen. Suchen Sie die Stellen, an denen etwas als selbstständig bewertet wurde, was es nicht ist.
- Konkret begründen, Bereich für Bereich, mit Beispielen aus dem Pflegetagebuch. Ein Widerspruch, der nur sagt, der Grad sei zu niedrig, hat keine Grundlage.
- Hilfe holen. Pflegestützpunkte und Sozialverbände unterstützen dabei, meist kostenlos.
Verschlechtert sich der Zustand später, ist ein Höherstufungsantrag der richtige Weg, kein Widerspruch. Der geht jederzeit und beginnt wieder mit einem Anruf.
Häufige Fragen
Wie stelle ich den Antrag?
Mit einem Anruf bei der Pflegekasse. Das Datum zählt, die Formulare kommen danach.
Wie lange dauert es?
25 Arbeitstage. Bei Verzug stehen 70 Euro je angefangene Woche zu.
Was ist der häufigste Fehler?
Den Gutachter allein mit der pflegebedürftigen Person sprechen zu lassen. Wer pflegt, gehört an den Tisch.
Hat Ihnen das geholfen?